Kronikk: Fastleger på fastlønn er neppe løsningen

Fastleger på fastlønn, uten konkurranse, kan nok kutte sykefraværsutgiftene, men det kan også kutte helsetilbudet kraftig.

Skrevet av sjeføkonom Kurt R. Brekke

Konkurranse om pasienter gjør legene mer tilbøyelig til å gi sykemelding, men avvikling av dagens system til fordel for fastlønnsordning kan få negative konsekvenser for helsetilbudet til pasientene. NRK har nylig avdekket at fastleger med høye refusjonsinntekter i større grad sykmelder sine pasienter. Det er store forskjeller. Mens leger med lave inntekter har 0,2 sykemeldinger per pasient, er tallet nærmere 0,5 for leger med de høyeste inntektene. Særlig leger med lave inntekter sykmelder i mindre grad, mens forskjellene er mindre blant leger med høyere inntekter.

I reportasjen trekkes det frem at legene tilpasser seg systemet, og de som ønsker å tjene mye penger sykmelder i større grad. Det er imidlertid ikke taksten for sykemelding som gjør at legene tjener store penger.

Forklaringen er at legene kan trekke til seg flere pasienter ved å senke terskelen for å gi sykemelding. Leger som er «strenge» med å gi sykemelding risikerer å miste pasienter, noe som betyr tapte inntekter gjennom både redusert basistilskudd og lavere refusjon.

Konkurranse om pasienter og legers motivasjon for å tjene penger kan altså forklare de funn som NRK har gjort. Dette bekreftes også i en studie av Simen Markussen og Knut Røed, som finner at offentlig ansatte leger med fastlønn er strengere enn privatpraktiserende leger med refusjonsinntekter. Basert på dette konkluderer de med at vi kunne spart flere milliarder kroner årlig på å gå over til en fastlønnsordning.

En utfordring med denne konklusjonen er at det ikke er tilfeldig hvem som velger fastlønn og hvem som velger å være privatpraktiserende lege med takstlønn. Dersom det er slik at de som velger fastlønn generelt er «strengere» og/eller mindre opptatt av å tjene penger, så vil det å gå over til en fastlønnsordning ikke ha nevneverdig effekt på kostnadene.

Forskerne finner imidlertid at leger som bytter fra takstlønn til fastlønn blir strengere, noe som indikerer at det er selve konkurransesituasjonen som får leger til å bli «snillere» med pasienten. Dette funnet bekreftes i en studie undertegnede har gjort med Tor Helge Holmås, Karin Monstad og Odd Rune Straume. Ved å sammenligne den samme legen i egen legepraksis og på legevakt, finner vi at legen oftere skriver ut sykemelding (til samme typen pasienter) i egen praksis hvor det er konkurranse om pasientene.

Konkurranse om pasienter synes altså å bidra til mer sykemeldinger og høyere kostnader for samfunnet. Men betyr dette at løsningen er å avvikle dagens system og gå tilbake til en ordning hvor legene er offentlig ansatte med fastlønn?

Svaret er mest sannsynlig nei.

For det første vet vi ikke om leger med fastlønn er for strenge i sin sykemeldingspraksis. Om det er tilfellet, er det også et samfunnsøkonomisk tap som må veies opp mot kostnadsbesparelsen ved færre sykemeldinger.

Den andre, og kanskje viktigere, grunnen er uheldige «bivirkninger» på legenes kjernevirksomhet som er å tilby helsetjenester til sine pasienter. En viktig grunn til at man innførte fastlegeordningen i sin tid var nettopp å bedre kvaliteten i primærhelsetjenesten. Det er grunn til å forvente at leger i en konkurransesituasjon har sterkere incentiv til å tilby gode helsetjenester (ikke bare flere sykemeldinger).

En ny studie undertegnede har gjort med de samme medforfatterne sammenligner helsetilbudet til leger som bytter mellom fastlønn og takstlønn. Funnene viser at den samme legen tilbyr flere konsultasjoner per dag og mer behandling per konsultasjon når legen får takstlønn i stedet for fastlønn.

Vi finner også at det er større sannsynlighet for akutt innleggelse kort tid i etterkant av en konsultasjon til en fastlønnslege.

Avvikling av konkurransen om pasienter til fordel for et fastlønnssystem vil trolig redusere kostnader knyttet til sykemeldingsordningen, men kan ha dramatiske konsekvenser for helsetilbudet til pasientene.Dersom man ønsker å redusere omfanget av sykemeldinger, er det andre mer målrettede tiltak enn å fjerne konkurransen mellom leger som bør vurderes. Da unngår man i hvert fall uheldige bivirkninger på selve helsetilbudet til pasientene.

Kronikken ble publisert av Dagens Næringsliv 24. januar 2019